MO – diabetes mellitus

MO – diabetes mellitus

Maturitní otázky z ošetřovatelství

12. Ošetřovatelská péče u klienta s diabetes mellitus

Charakteristika diabetes mellitus

Diabetes mellitus (=úplavice cukrová)

• patří do civilizačních chorob
• metabolické onem., která vzniká v důsledku absolutního nebo relativního nedostatku inzulinu, endokrinní onem.
• chronické onemocnění, při kterém dochází k poruše metabolismu cukrů, tuků a bílkovin
• při velké koncentraci glukózy v krvi, ledviny propustí cukr do moči a sebou stráhávají/stahují molekuly vody, proto nemocný trpí žízní a velmi často močí (velké objemy- 4l)
• trvalé zvýšené hladiny glukózy v krvi – hyperglykemie

Rozdělení podle WHO

1. Diabetes mellitus I.

2. Diabetes mellitus II.

3. Gestační mellitus

4. Sekundární mellitus

Porucha glukózové tolerance (PGT)

• prediabetes – je to předcukrový stav
• jde o zvýšení glykémie nad normální rozmezí, které nedosahuje hodnot diabetu (nalačno 5,6-6,9 mmol/l)
• stav, který předchází diabetu a sám zvyšuje riziko jeho rozvoje, stejně jako kardiovaskulárních či onkologických onemocnění

DM 1. typu

• vzniká častěji v mládí
• dochází k destrukci beta buněk v Langerhansových ostrůvcích a nedochází k vylučování vlastního inzulinu, destrukce je na podkladě buněčného autoimunitního procesu, který probíhá u geneticky predisponovaných osob, spouštěcím mechanismem je virová infekce
• chronické, progresivně se rozvíjející onemocnění, které se klinicky projeví ve chvíli, kdy je zničeno víc než 80 % buněk produkujících inzulin
• stav absolutní inzulinové nedostatečnosti, způsobující ztrátu schopnosti zpracovat glukózu jako základní zdroj energie
• nemocný je závislý na aplikaci inzulinu, inzulin se netvoří – absolutní nedostatek inzulinu

DM 2. typu

• nemocný není závislý na inzulinu, organismus je buď rezistentní k inzulinu, nebo tvorba inzulinu je nedostatečná – relativní nedostatek inzulinu -> tělo tvoří normální až zvýšené množství inzulinu, ale tkáně na něj nereagují (necitlivost inzulinových receptorů na buněčných membránách = inzulinová rezistence)
• výskyt častější u starších lidí
• progresivní, komplexní metabolické onemocnění, která je provázena poruchami řady orgánů, je charakterizováno hyperglykémiemi, inzulinovou rezistencí, poruchou sekreci inzulinu
• příčiny – obezita, nedostatečný pohyb, nesprávné složení jídelníčku, výskyt cukrovky v rodině
• léčba – režimová opatření- odstranění příčin (nadváhu snížit, upravit jídelníček,       zvýšení fyzické aktivity, úprava dietního režimu)

                      – režimová opatření + podáváním perorálních antidiabetik (PAD)

                      – režimová opatření + aplikace inzulinu

*Inzulinová rezistence neboli inzulinorezistence je chorobný stav, při kterém buňky nereagují správně na hormon inzulin, který za normálních podmínek umožňuje vstup glukózy do buněk a tím snižuje glykemii (hladinu glukózy v krvi). Inzulin je uvolňován ze slinivky břišní podle množství přijatého cukru.

Gestační mellitus (GDM)

• těhotenský mellitus – po porodu odezní
• vlivem těhotenských hormonů a dochází k výkyvům glykémie
• beta buňky nestačí pokrýt zvýšené požadavky na inzulín, vzniká hyperglykémie a zvýšená glukóza přestupuje přes placentu do plodu (následek nezralost plodumpři vyšší porodní hmotnosti nad 4000 g- diabetické fetopatie, hypoglykémie, novorozenecká žloutenka, vrozené vady)

Sekundární mellitus

• onemocnění v důsledku jiného onemocnění
• např. onemocnění pankreatu (chronická pankreatitida, pankreatektomie, karcinom pankreatu), infekce, užívání některých léků (steroidy, kortikoidy, thiazidová diuretika), endokrinní onemocnění (akromegalie=zvětšení akrálních částí, Cushingova nemoc), cévní onemocnění (cévní mozková příhoda, infarkt myokardu)

Příznaky diabetu

– nadměrná žízeň (polydipsie)

– nadměrné močení (polyurie)

– úbytek tělesné hmotnosti při normální chuti k jídlu (náhle)

– únava, slabost, ztráta energie

– snížená imunita, kožní onemocnění, infekce, svědění genitálních oblastí

– porucha zrakové ostrosti

– bolest břicha, zvracení, nauzea

– prohloubené Kussmaulovo dýchání

– acidotické tváře

– aceton v dechu

– dehydratace, spavost, koma

Vyšetřovací metody

• fyzikální vyšetření – vyšetření BMI, FF- krevní tlak (pro prevenci a léčbu komplikací), štítné žlázy, srdce, karotid, tepny dolních končetin, vyšetření zraku, neurologické vyšetření
• laboratorní vyšetření

– odběr krve na biochemické vyšetření – glykémie po jídle – při náhodném vyš. je glykémie vyšší než 11 mmol/l, při vyšetření nalačno je vyšší než 7,8 mmol/l

            – glykovaný hemoglobin

            – glykovaný protein

            – lipidový soubor

            – malý a velký glykemický profil

• malý glykemický profil (3–4 měření glykemie, před každým hlavním jídlem a před spaním), při zhoršené kompenzaci
• velký glykemický profil (8 měření denně – před hlavními jídly, 2 hodiny po nich, před spaním a ve 3 hodiny v noci).
• OGTT (orální glukózo-toleranční test)– při hraničních hodnotách se provádí, jestliže je diagnostikována porušená glukózová tolerance, je třeba OGTT opakovat každé 2 roky

– odběr moči na biochemické vyšetření – glykosurie, vyšetření ketolátek (acetonu)- ketonurie, vyšetření bílkovin- proteinurie, kvantitativní proteinurie, močový sediment

– odběr moči na mikrobiologické vyšetření– velký sklon k bakteriálním onem. př. infekce močových cest)

• EKG (elektrokardiografie) – vyšetření elektrické aktivity srdečního svalu (myokardu)

Terapie DM

• perorální antidiabetika (PAD)
• inzulin s.c, i.v., podle délky účinku
  • rychlá analoga – nástup účinku ihned – působí asi 2-3 hod. (Humalog, Novorapid)
  • krátkodobé – nástup účinku 15-30 minut po s.c. aplikaci, působí 5-6 hod. (Humulin R, Actrapid HMP)
  • střednědobé – pozvolný nástup účinku, působí 8–16 hodin
  • (Humulin N, Insulatard HMP)
  • dlouhá analoga – působí 24 hod. (Levemir, Lantus)
• léčba diabetu mellitu I. typu
  • dodržuje se dieta a aplikuje se inzulin (léčbu stanovuje lékař- diabetolog)
• léčba diabetu mellitu II. typu
  • dodržuje se dieta
  • dodržuje se dieta, podávají se PAD
  • dodržuje se dieta, podávají se PAD, aplikuje se inzulin
• pravidelná pohybová aktivita (snižuje spotřebu inzulinu)
• edukace diabetika (snížení tělesné hmotnosti, úbytek v pase u mužů do 90 cm a u žen do 80 cm)
• lázeňská léčba
• dispenzarizace (pravidelné kontroly u diabetické poradně)
• chirurgická léčba – transplantace pankreatu nebo Langerhansových ostrůvků

Komplikace DM

dělí se na akutní (jedná se o urgentní stav – hypoglykemické a hyperglykemické kóma) a chronické (dlouhodobé), které se dále dělí na specifické a nespecifické.

• specifické komplikace dělíme na onemocnění malých a velkých cév:

a) onemocnění malých cév (mikrovaskulární, mikroangiopatie)

• Retinopatie – jde o postižení malých cév na zadní stěně oka (sítnice, očního pozadí)- jestliže se zrak neléčí, může dojít ke ztrátě zraku (provádí se fotokoagulace, zabrání ke ztrátě zraku), diabetici musejí chodit jednou ročně na kontrolu k očnímu lékaři
• Neuropatie –onemocnění periferních nervů senzitivních (ztráta citlivosti, parestézie, bolest), motorických (obrny), autoimunitních (ortostatická hypotenze= je krátkodobé snížení tlaku způsobené změnou polohy z leže do stoje, poruchy vyprazdňování žaludku a močového měchýře)
• Nefropatie –onemocnění ledvin, kdy dochází k poškození cév ledvin a zhoršuje se jejich funkce, dochází k glomeruloskleróze, v moči je přítomen albumin, nemocný má hypertenzi, následkem může být selhání ledvin

b) onemocnění velkých cév (makrovaskulární, makroangiopatie)

• Kardiovaskulární onemocnění – angina pectoris, infarkt myokardu, ICHS, ICHDK
• Onemocnění mozkových cév – cévní mozková příhoda (CMP),
• Periferní onemocnění cév – bolest při chůzi, zhoršené hojení ran

c) diabetická noha (diabetická gangréna) – postižení nohy distálně od kotníku nejčastěji ulcerami nebo těžkými deformitami, nekróza s hnilobnou infekcí, hlavními patogenetickými faktory vedoucí k rozvoji diabetické nohy – diabetická neuropatie, ICHDK, zhoršní krevního oběhu, snížená imunita, končí amputací

• nespecifické komplikace – jsou způsobené opakovanými infekcemi, zejména močových cest

Oš. plán u nemocného s diabetes mellitus

• nemocný zůstává v domácím léčení
• v případě komplikací je přijímán na standardní oddělení nebo oddělení intenzivní péče

1. uložení nem., pohybový režim
2. zhodnotit stupeň soběstačnosti
3. poloha a pohybový režim nevyžadují žádná zvláštní opatření

• monitoring
• sledujeme hladinu glykémie (laboratorní vyš. nebo pomocí glukometru), hodnoty zapisujeme do dokumentace, změny hlásit lékaři
• monitorujeme účinky léků, měření FF
• psychický stav, příznaky onemocnění, hmotnost nemocného, změny na kůži, dodržování diety, známky hypoglykemického a hyperglykemického kómatu – život ohrožující stav!!

• hygienické péče
• zhodnotit stupeň soběstačnosti
• zvýšená péče o kůži, zejména kožní záhyby, genitálie, axily (nepoužíváme zásypy, protože vysušují a mohou způsobit defekty na kůži) – u diabetika se každé poškození kůže hojí hůř a déle než u zdravého člověka
• prevence dekubitu, opruzenin
• nezbytná je pečlivá hygienická péče o nohy: kontrola prstů u nohou (nebezpečí plísně-gangréna), správné zastřižení nehtů – rovně, prevence zarůstání nehtů, doporučíme diabetickou obuv– musí být dostatečně široká (místo pro prsty – prevence otlaků, oděrek, puchýřů), pohodlná, nízký podpatek (hrozí překrvování přední části nohy, možnost vznikly gangrény), ponožky měnit několikrát denně, nesmí chodit naboso – bavlněné, bez gumičky, kontrolovat zda v obuvi nejsou cizí předměty

• výživa
• nemocného doporučíme dietologovi nebo nutričnímu terapeutovi, který se specializuje na diabetes mellitus
• v nemocničním zařízením je dieta č. 9 (diabetická)

• vyprazdňování
• sledujeme vyprazdňování moči a vedeme záznam v dokumentaci nemocného (zajistíme sběr moči a sledujeme ketonurii, glykosurii, specifickou váhu moči)
• sledujeme pravidelné vyprazdňování stolice
• edukace o správné hygieně genitálu (oplachování, promazáním třísel)

• spánek, odpočinek
• eliminace rušivých faktorů hospitalizace

• rehabilitace
• důležitá je pravidelná fyzická aktivita, musí být přiměřená zdravotnímu stavu nemocného
• pohybu musíme přizpůsobit množství inzulinu (dochází ke snížení jeho potřeby) a množství stravy (selfmonitoring)
• může provozovat sport, ale NE namáhavé a vytrvalostní (box, závody, apod.)
• doporučíme plavání, turistiku, cvičení na míči, jógu, lyžování, cyklistiku                                         

h) Uspokojování psychosociálních potřeb

• snažíme se získat nemocného k spolupráci
• poskytneme dostatek informací, způsobu léčby- může se objevit popření léčby, úzkost, strach, deprese, nespolupráce

Vybrané ošetřovatelské problémy

• zvýšené riziko vzniku infekce z důvodu snížené imunity
• poruchy adaptace z důvodu změny životního stylu
• porucha výživy z nedostatečného příjmu potravy
• riziko změny koncentrace glukózy v krvi z důvodu nedodržování léčebného režimu